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结直肠内镜黏膜下剥离术后电凝综合征
临床特征及危险因素分析
孙迪，齐志鹏，钟芸诗，时强，蔡世伦，
李冰，陈涛，姚礼庆，徐美东，周平红
中国实用外科杂志,,38(6):-
摘要
目的探讨结直肠内镜黏膜下剥离术（ESD）术后电凝综合征（PEECS）的临床特点和危险因素，为ESD围手术期处理提供证据。方法回顾性分析年1月至年7月医院收治的例经内镜黏膜下剥离术治疗结直肠黏膜下肿瘤的病人。分析病人的性别、年龄、病变大小、位置和起源等因素与PEECS的关系。结果28例（6.8%）病人并发结直肠ESD术后PEECS。单因素分析显示肿瘤大小、肿瘤位置和肿瘤起源是危险因素。多因素Logistic回归分析结果显示肿瘤直径（＜20mmvs.≥20mm）、肿瘤位置（结肠vs.直肠）和肿瘤起源（黏膜层或黏膜下层vs.固有肌层）为PEECS发生的独立危险因素（P＜0.05）。结论肿瘤直径≥20mm、肿瘤位于结肠和肿瘤起源于固有肌层是ESD切除结直肠黏膜下肿瘤术后病人并发PEECS的独立危险因素。对于存在这些危险因素的病人，术后应予严密观察和谨慎的围手术期护理。
基金项目：国家自然科学青年基金（No.）；上海市自然基金（No.15ZR）；国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心课题（No.WJZC12）；上海消化内镜诊疗工程技术研究中心（No.16DZ）；上海市科委产学研医合作项目（No.15DZ）；上海市科委医学重大项目子课题（No.，No.，No.，No.）；国家自然科学基金（No.）；上海市卫生计生系统优秀学科带头人资助（No.BR）
作者单位：医院内镜中心上海消化内镜诊疗工程技术研究中心，上海
通信作者：钟芸诗，E-mail：zhong.yunshi
zs-hospital.sh.cn
黏膜下肿瘤（submucosaltumors，SMT）泛指一类来源于消化道黏膜上皮层以下组织的肿瘤，主要起源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层［1］。内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosadissection，ESD）治疗胃黏膜下肿瘤被认为是一种有效的治疗方式。近年来，该技术也越来越多的应用于结直肠黏膜下肿瘤的治疗，由于肠壁较薄且弯曲富有皱褶，所以操作难度较大，术后并发症发生率高。主要术后并发症包括术后穿孔、出血和电凝综合征（post-ESDelectrocoagulationsyndromePEECS）。目前，随着电凝止血在手术中使用频率越来越高，ESD术后穿孔和术后出血的发生率在逐渐下降，而PEECS发生率在逐步升高但并未引起足够的重视［2-3］，在临床实践中易被忽视。PEECS以ESD术后发热、急性腹痛、白细胞升高为主要临床表现［4］，与穿孔临床症状相似，但影像学检查未见腹腔或膈下游离气体的一种术后并发症。本研究回顾性分析结直肠黏膜下肿瘤行内镜切除术后发生PEECS的特点及危险因素，并为ESD围手术期处理提供证据。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析医院内镜中心年1月至年6月收治的例行ESD切除的结直肠黏膜下肿瘤病人资料。其中男性例，女性例；平均年龄（54.2±11.8）岁（中位年龄55岁，范围21~86岁）。均采用超声内镜（20MHz小探头或12MHz小探头）或CT或MRI行术前评估，确定肿瘤起源及转移情况。ESD切除结直肠黏膜下肿瘤的适应证：（1）肿瘤主要起源于黏膜层/黏膜下层或固有肌层。（2）所有黏膜下肿瘤术前经超声内镜和CT检查无转移。（3）肿瘤直径＜50mm且＞20mm，或肿瘤直径＜20mm且具有潜在恶性，或任何不能通过超声内镜或超声引导下的细针穿刺确诊，需要病理确诊的肿瘤。（4）推荐定期随访的病人自行要求ESD切除者。排除标准：（1）合并严重心肺功能不全或者严重贫血等系统疾病不能耐受手术者。（2）肿瘤直径＞50mm。（3）凝血功能障碍者。分别记录病人年龄、性别、病变大小、病变位置和肿瘤起源情况。
1.2手术过程病人在静脉麻醉下进行治疗，同时持续监测心率、血压、血氧饱和度等心肺功能。采用电子肠镜（GIT-H）、透明帽（ND--）、电刀（KD-LIT刀，KD-LR钩刀）、海博刀系统、注射针（NM-4L-1）、圈套器（SD-U-20）、热活检钳（FD-LR）、止血夹（HX--）、APC氩离子凝固器。手术步骤：（1）病变周围标记。病人全身麻醉及气管插管后，肠镜前端安置透明帽，应用氩气刀于隆起病灶边缘进行电凝标记。（2）黏膜下注射。以内镜注射针进行黏膜下层注射，注射溶液为mL生理盐水+1mL靛胭脂。（3）边缘切开。随后应用电刀沿病灶边缘标记点切开黏膜，暴露瘤体。（4）剥离病变。应用电刀将病变的黏膜下结缔组织逐渐分离，必要时可重复注射上述溶液，保持剥离层次在黏膜下层，直到剥离完全。（5）创面处理。切除病灶后，可用氩气灼烧、热活检钳、金属钛夹等处理创面。
1.3术后标本处理及病理学诊断将切下的标本用大头针固定于平板上，10％福尔马林溶液固定切除瘤体组织标本，石蜡包埋，标本切片，用于组织病理学评估，病理学诊断标准参考WHO消化系统肿瘤标准［5］。当肿瘤组织成分难以确定时，可进行免疫组化进一步判断［6-7］。
1.4PEECS的诊断及处理PEECS的诊断标准：病人ESD术后数小时至7d内，出现体温升高＞37.8℃，且伴有腹部压痛、反跳痛、肌紧张等表现，白细胞计数＞10.0×/L，影像学检查未见腹腔或膈下游离气体，排除穿孔可能［7］，即可诊断为PEECS。当确诊ESD术后PEECS后，静脉输注抗生素补液，禁食禁水直至症状改善。当病人腹部症状消失时，认为病人好转。若症状不缓解或持续加重，应警惕肠穿孔的可能，需进行重新评估。
1.5统计学处理采用SPSS18软件进行统计学分析，组间统计学分析采用χ2检验或Fisher精确检验；单因素和多因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本信息切除黏膜下肿瘤平均大小（9.1±6.5）mm（中位直径7mm，范围1~50mm）；92例（22.3%）位于结肠，例（77.7%）位于直肠，其中右半结肠（盲肠、升结肠）53例、横结肠14例、左半结肠（降结肠、乙状结肠）25例；例神经内分泌肿瘤，68例脂肪瘤，18例平滑肌瘤，9例血管瘤，7例间质瘤，5例颗粒细胞瘤，4例淋巴管，2例神经纤维瘤，2例纤维瘤，1例神经鞘瘤，1例神经束膜瘤，1血管脂肪瘤；（94.7%）例起源于黏膜层/黏膜下层，22例（5.3%）起源于固有肌层；例（74.3%）肿瘤直径≤10mm，90例（21.8%）肿瘤直径介于10~20mm，16例（3.9%）肿瘤直径≥20mm；9例（2.2%）病人术后出血、4例（1.0%）病人穿孔、28（6.8%）例病人并发PEECS。在并发PEECS的28例病人中，5例直径＞20mm（5/16，31.25%），23例直径＜20mm（23/，5.8%）；15例位于结肠（15/92，16.3%），13例位于直肠（13/，4.1%）；23例起源于黏膜层/黏膜下层（23/,5.9%），5例起源于固有肌层（5/22，22.7%）。
2.2与PEECS有关的危险因素因素分析单因素分析病人年龄（≥65岁vs.＜65岁）、性别（男vs.女）、肿瘤大小（≥20mmvs.＜20mm）、肿瘤位置（结肠vs.直肠）和肿瘤起源（黏膜层及黏膜下层vs.固有肌层），其中年龄、性别与ESD术后PEECS无关（P＞0.05）。肿瘤大小（OR=7.，P=0.）；肿瘤位置（OR=0.，P＜0.）和肿瘤起源（OR=4.，P=0.）可能与PEECS的发生相关（P＜0.05，详见表1）。
将单因素分析显示有统计学意义的因素（肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤起源）作为自变量，以是否发生PEECS作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示肿瘤大小（OR=4.；P=0.），肿瘤位置（OR=0.；P=0.）和肿瘤起源（OR=4.；P=0.）为PEECS发生的独立危险因素（P＜0.05）。直径＞20mm，位于结肠以及起源于黏膜层/黏膜下层的结直肠黏膜下肿瘤，ESD术后PEECS的发生率明显高于其他黏膜下肿瘤（详见表2）。
3讨论
目前，关于ESD切除结直肠黏膜下肿瘤术后并发症的研究主要集中在穿孔和术后出血［8-10］，随着电凝止血设备在手术中使用频率越来越高，ESD术后穿孔和术后出血的发生率在逐渐下降。然而，在ESD的过程中，这种重复的电凝止血和电切剥离黏膜下层组织，不可避免的接触到固有肌层，导致了PEECS的发生率逐渐升高。PEECS的严重程度虽轻于穿孔与术后出血，但亦会给病人带来不适，且还有可能引发迟发性穿孔。通常认为是由于电流产生的热量透过创口延伸到肠壁的固有肌层和浆膜层，造成透壁性烧伤，且由于肠道菌群及粪便的存在，细菌通过暴露的创口进行播散，引起不同程度的炎性反应，导致的局限性腹膜炎症状［11-12］。PEECS的临床表现与穿孔相似，均有腹痛、腹肌紧张等消化道症状，伴有发热、畏寒等全身症状，实验室检查示白细胞、C反应蛋白（CRP）升高等。影像学检查PEECS无膈下游离气体。PEECS的预后良好，一般仅需内科保守治疗即可［13］，对PEECS的认识，可以有效避免不必要的检查。
在本研究中，PEECS的发生率为6.8%，以往国内外报道的结直肠息肉切除术后PEECS发生率为0.%～3.%［13-15］。不同于黏膜来源的息肉，黏膜下肿瘤的病变切除层次可达固有肌层，层次深，创伤面积大，电凝所需能量更多，肠壁损伤的损伤透过固有肌层可达浆膜层。PEECS发生率一般高于结直肠息肉切除术后电凝综合征发生率。通过多因素分析，病灶直径＞20mm是PEECS独立的危险因素。当病灶体积较大时，手术时间更长，电凝所需的时间更长，范围较广。有研究表明，手术时间可能是PEECS的一个危险因素［16］。韩国的一个多中心临床研究显示，病灶的大小是结直肠息肉切除术后电凝综合征的一个危险因素（＜10mmvs.＞10mm，OR（1.~7.），P=0.）［15］，这个结论也可以间接证明笔者的结论，切除病灶越大，发生电凝综合征的可能性越高；ESD切除位于结肠的SMT术后的PEECS发生率高于直肠SMT，可能的原因是：（1）直肠位于骨盆中，直肠周围的炎症不能传播到自由腹膜间隙。（2）升结肠、横结肠和降结肠的肠壁较乙状结肠和直肠的肠壁薄。有研究表明右半结肠PEECS发生率较高［2］，可能因为右半结肠肠壁更薄，电流的损伤和感染更容易达到肌层和浆膜层，起源于固有肌层的SMT，PEECS的发生率更高也是同样的原因。
有研究表明预防性使用抗生素可以降低PEECS的发生率［11］，该研究发现预防性使用抗生素，病人术后CRP水平和腹痛程度降低，预防性使用抗生素可能可以降低肠道局部炎性反应和全身性的炎性反应。在本研究中，所有病人并未预防性使用抗生素，当病人术后并发PEECS时常规使用抗生素治疗，所以笔者无法对此进行分析，在未来的研究中笔者可以进一步对预防性给予抗生素减少PEECS发生的有效性进行评估。
此外，笔者认为在ESD治疗结直肠黏膜下肿瘤术后放置肛管引流减压可减少术后PEECS的发生率。笔者中心于6年进行的一项回顾性研究显示，ESD术后放置肛管引流减压可预防ESD治疗结直肠肛管黏膜下病变术后PEECS的发生率，61例ESD治疗结直肠黏膜病变病人术后放置肛管引流减压，其PEECS发生率为仅3.9%（3/61），低于其他文献报道的各并发症发生率［17］。PEECS发生机制之一是由于肠道中的细菌通过手术切口播散引起感染，而肛管引流可及时将粪便等污物排除，在一定程度上避免了术后创面与肠内容物的接触，减少由于切口暴露所引起的感染，从而降低PEECS的发生率，达到良好临床效果。
本研究仍存在许多不足：（1）本研究仅为单中心回顾性研究，虽然ESD手术过程和围手术期管理均为标准化方案，但无法评估在其他机构PEECS的未知危险因素，需要进一步多中心、大样本的研究对结果进行验证。（2）对于术后并发PEECS的病人，本研究未常规给予CT检查，故不能排除这些病人中可能包含了部分微穿孔的病人。
综上所述，本研究显示肿瘤大小、肿瘤位置和肿瘤起源是ESD术后病人并发PEECS的危险因素。对于存在这些危险因素的病人，术后应给予严密的观察和谨慎的围手术期护理。
（参考文献略）
（-03-06收稿-04-03修回）
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